В первой половине декабря прошел онлайн-форум «Телемедицина-2023. Эволюция: клиентский опыт и оптимизация бизнес-процессов», организованный Центром конференций «Сегодня». Эксперты рассказали о практиках использования и модернизации сервисов телемедицины, обрисовали тенденции развития сегмента, барьеры на пути проникновения технологий в здравоохранение и оценили потенциал Интернета медицинских вещей.
По данным аналитиков, почти каждый пятый россиянин прибегал к услугам телемедицины, а 80% готовы ими воспользоваться. Телемедицинские технологии (ТМТ) эволюционируют, а врачи, инженеры, ИТ-специалисты разрабатывают сервисы, повышающие доступность дистанционной медпомощи.
Сервис из недр телемедицины
Вектор развития перспективных решений направлен не только на решение организационных вопросов здравоохранения, связанных с оптимизацией экономических затрат, преодолением кадровых проблем, а прежде всего на решение клинических задач. Такой технологией, вышедшей из недр телемедицины, эксперты, врачи-практики называют дистанционный мониторинг состояния здоровья и окружающей среды человека, основу которой составляет Интернет медицинских вещей.
Дистанционный мониторинг состояния здоровья и окружающей среды человека – это разновидность телемедицинских технологий, которая позволяет отслеживать во времени выбранные показатели здоровья и показатели окружающей среды человека, накапливать эти данные в цифровом виде, передавать на расстоянии для оценки врачом или другим медицинским персоналом динамики состояния здоровья человека с целью принятия клинического решения.
Как всякая новая технология, телемедицина прошла несколько этапов развития. В свое время отрицалась даже возможность использования телемедицины в рутинной медицинской практике, ее сравнивали с «лечением по телевизору». Но постепенно о телемедицине заговорили как об удаленном консультировании пациентов. На первом уровне зрелости телемедицинские технологии стали внедрять в клиническую практику, преимущественно для общения с пациентами, заменяющего очную встречу.
Органичное развитие направления вылилось в дистанционный мониторинг состояния здоровья пациента и окружающей его среды (второй уровень зрелости). Третий уровень предполагает создание методологии применения телемедицинских технологий, а четвертый – использование ТМТ совместно с решениями на базе искусственного интеллекта.
Персональный помощник
Различным аспектам дистанционного мониторинга состояния здоровья пациента и окружающей его среды посвятил свое выступление на форуме заведующий лабораторией электронного здравоохранения Института цифровой медицины (ИЦМ) ПМГМУ имени И. М. Сеченова Игорь Шадёркин.
Суть методики в том, что врач не только пообщался с пациентом, поставил диагноз, провел исследование, но и остается с ним на связи. К развитию данного направления прикладывает усилия и Правительство страны. В частности, на базе проекта «Маяки» НТИ инициирован пилотный проект «Персональные медицинские помощники». Его организатором выступает Минздрав РФ при финансовой поддержке фонда «Сколково».
В срок до 2024 г. планируется создать платформу «Персональные медицинские помощники», разработкой которой занимается Объединенная приборостроительная корпорация. К этой платформе будут подключены тонометры и глюкометры (пока два направления), что позволит организовать дистанционный мониторинг ключевых показателей здоровья пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом. Пилотное внедрение рассчитано на 25 тыс. пациентов.
Профессиональное сообщество надеется, что реализация этого проекта поможет преодолеть ряд технологических барьеров, будет создана модель для включения телемедицинских услуг в систему обязательного медицинского страхования.
Четыре направления мониторинга
Рассказывая о перспективах развития технологии, эксперты подчеркивают важность принятия клинического решения – просто следить за показателями о состоянии здоровья не очень эффективно.
По словам Игоря Шадёркина, в отличие от консультации, когда врач встречается с пациентом онлайн для обсуждения проблемы (собирает анамнез, жалобы, изучает медицинскую документацию), дистанционный мониторинг следует рассматривать не как новую форму общения, а как клинический инструмент. По степени важности он сопоставим с появлением нового класса препаратов в фармакологии.
Дистанционный мониторинг включает в себя несколько направлений. Первое – наблюдение за показателями здоровья человека (артериального давления, пульса, глюкозы крови и др.), которые можно получать с помощью формализованных опросников (например, анкет или обзвонов пациентов) и приборов класса «Интернет медицинских вещей». Эти портативные приборы (тонометры, глюкометры, весы), подключенные к Интернету, передают информацию, которую получают в процессе измерений.
Второе направление – мониторинг окружающей среды человека (учитываются природные факторы и микроклимат). По данным ВОЗ, от этих факторов на 20% зависят возникновение и развитие заболеваний.
Третье направление – мониторинг выполнения медицинских назначений. Для этого можно использовать опросник, таблетницы и аптечки, которые передают информацию. В клинической практике сложился стереотип, что пациент выполняет все назначения. Но опыт показывает, что в лучшем случае рекомендации врача соблюдаются на 50%.
В лаборатории электронного здравоохранения ИЦМ ПМГМУ им. И. М. Сеченова изучается еще одно новое направление – мониторинг социальных графов (связей) человека, что также можно анализировать с помощью технологий. Например, окружение пациента разделяет его взгляды на здоровый образ жизни, мотивирует заниматься спортом и т. д.
В ходе проведения клинических исследований специалисты оценили возможность сопоставления показателей состояния здоровья и окружающей среды различной модальности с целью поиска взаимных корреляций. По мере развития такой вид мониторинга может стать мощным клиническим инструментом для подбора и оценки эффективности терапии, прогнозирует Игорь Шадёркин.
Преимущества и ограничения
Дистанционный мониторинг востребован для постановки первичного диагноза и дифференциальной диагностики (в течение трех-семи дней), подбора терапии и контроля динамики состояния здоровья (в течение нескольких месяцев). Врачи могут предложить пациенту инструменты для корректировки терапии, мотивировать к выполнению рекомендаций. Этот подход хорошо зарекомендовал в случае острых заболеваний (ОРЗ и коронавирусной инфекции), хронических, а также заболеваний с непрерывно рецидивирующим течением.
На примере историй пациентов с хроническими заболеваниями эксперт отметил преимущества дистанционного мониторинга перед обследованием в лечебно-профилактическом учреждении: естественная среда (домашние условия, отсутствие синдрома «белого халата»), многократность измерений и возможность оценки суточных колебаний показателей, возможность оценки влияния факторов окружающей среды, вовлеченность близких, которые помогают пациенту.
Применение технологии на практике возможно в нескольких вариантах: встраивание дистанционного мониторинга в существующую клиническую практику амбулаторного приема, организация удаленного врачебного сопровождения пациента и создание службы дистанционного мониторинга.
Аргументы, приведенные в выступлении представителя Института цифровой медицины, убеждают в том, что дистанционный мониторинг может повысить эффективность врачебной помощи. Сочетание технологии с регулярными телемедицинскими консультациями по схеме «врач – пациент», дистанционный мониторинг позволяют выявлять скрытые отклонения от нормы на ранних стадиях их развития, подбирать и корректировать индивидуальную терапию. Поступающая из разных источников информация о состоянии здоровья и окружающей среды взаимодополняется, и врач получает детальную информацию о состоянии пациента.
В то же время у этой технологии есть ряд ограничений. Дистанционный мониторинг увеличивает нагрузку на врача, может формировать тревожность у пациентов. Эксперты допускают недостижение целевых показателей из-за неправильного их выбора или неблагоприятного течения заболевания. Нельзя исключить фактор ложного срабатывания вследствие неисправности приборов. У ряда пациентов, страдающих мнительностью, ипохондрией, объективные показатели здоровья и его малейших колебаний могут вызывать повышенное беспокойство, сопровождаться излишними опасениями.
По мере развития технологии знания о доступных на ее основе методиках будут расширяться. На первых этапах дистанционный мониторинг эксперты рекомендуют рассматривать как отдельную технологию, при этом не исключают того, что со временем развивающиеся в ее рамках направления проникнут в клиническую практику (как это произошло с мониторингом показателей артериального давления или сахара крови).
Инфраструктура медсервиса
О практических аспектах трансформации телемедицины в дистанционный мониторинг шла речь в выступлении директора по развитию интернет-сервиса «СберЗдоровье» Дмитрия Домарева.
На базе инфраструктуры крупного медицинского онлайн-сервиса «СберЗдоровье» развиваются три направления: запись на очный прием, телемедицина (проведено более 1 млн консультаций) и дистанционный мониторинг пациентов с хроническими заболеваниями (артериальной гипертонией и сахарным диабетом). Об уровне распространенности технологии в нашей стране можно судить по тому, что дистанционный мониторинг предлагается в половине регионов страны – 49 субъектах. При этом «СберЗдоровье» – не единственный игрок на рынке телемедицины.
Услугами мониторинга от «СберЗдоровья» регулярно пользуются 200 тыс. пациентов. Небольшая цифра в сравнении с телемедициной, но она быстро увеличивается. Огромный объем данных о состоянии здоровья пациентов собирается посредством звонков робота, измерений с помощью умных глюкометров и тонометров.
О важности технологии дистанционного мониторинга говорят факты. В частности, продолжительность жизни пациента с хроническими заболеваниями (гипертонией и сахарным диабетом) увеличивается на шесть лет, поскольку, по словам Дмитрия Домарева, врач быстрее реагирует на изменение в состоянии пациента, может точнее назначить терапию и предотвратить кризы. С точки зрения системы здравоохранения на 70% снижаются количество обращений граждан в стационары, нагрузка на службу скорой помощи. Это дает возможность перераспределить медицинские ресурсы, обеспечив ими граждан, которые нуждаются в неотложной помощи. Еще один результат внедрения технологии дистанционного мониторинга – снижение на 30% уровня смертности среди наблюдаемых пациентов.
Каналы сбора данных
В «СберЗдоровье» используется несколько способов сбора информации о состоянии пациента. Первый – приборы, которые после каждого измерения передают данные в систему, и сведения становятся доступны врачу. Правда, приборов, поддерживающих эту технологию, в России мало – всего два вида тонометров и три типа глюкометров (обязательные медизделия с регистрационным удостоверением).
Второй способ – звонок робота, когда голосовой помощник спрашивает у пациента результат измерений (им пользуются пациенты, которые не владеют навыками обращения с гаджетами). Получаемые данные оцифровываются и также поступают в систему для анализа.
Третий канал – мобильное приложение, через которое пациент самостоятельно вводит данные. Этот способ используется пока не активно, по мнению специалистов, метод подходит только прилежным пациентам. Наиболее результативный с медицинской точки зрения – голосовой обзвон, хотя он и несколько навязчивый.
Собранные данные аккумулируются в системе, анализируются, обнаруженные отклонения фиксируются и отражаются в АРМ врача в виде дашбордов и задач, требующих решения. Например, при отклонении давления от нормы у врача на дисплее формируется событие (желтая зона), это значит, что пациент требует внимания. Врач может написать пациенту в чате или позвонить.
Если отклонение от нормы критическое, то мобильное приложение подсказывает пациенту не терять время и вызывать скорую, а у врача на дисплее событие формируется в красной зоне, что предполагает его оперативное взаимодействие с пациентом.
В настоящее время 56% данных о состоянии пациентов, которые находятся под мониторингом, собираются с помощью звонка робота, 42% – посредством приборов, 2% приходится на ручной ввод данных через мобильное приложение. Динамика сбора данных отражает тот факт, что робот обходится дешевле приборов.
Несмотря на то, что приборов в обращении незначительное количество, именно эти устройства в лидерах по объему передаваемых данных и количеству выполняемых измерений. Пациенты, которые пользуются приборами, передают 44 измерения в месяц, робот – пять. Любопытно, что ответственные пациенты, выбравшие вариант мобильного приложения, сообщают о 33 замерах за тот же период.
С точки зрения возрастных предпочтений, технология дистанционного мониторинга популярна среди пациентов 30–69 лет, которые составляют основную аудиторию пользователей сервиса (74%).
На основе анализа данных и врачебного опыта пользования платформой на протяжении даже нескольких месяцев эксперты делают вывод о том, что применение дистанционного мониторинга дает медицинский эффект. Но требует решения проблема с доступностью медоборудования в России. Определенные шаги в этом направлении предпринимаются и командой сервиса «СберЗдоровье», который готовится представить свой умный тонометр.
